טופס בקשה להצעת מחיר

שדות המסומנים ב-* הינם שדות חובה.

• פרטי סוכן
• * מספר סוכן
• * אימייל סוכן
• פרטי לקוח
• סוג לקוח פרטיעסקי
• * שם פרטי
• * שם משפחה
• * מספר תעודת זהות
• * שם חברה
• * ח.פ.
• פרטי ביטוח
• סוג ביטוח צד גמקיףמקיף ללא גניבה
• * תאריך תחילת ביטוח
• סוג רכב משאיתנגרראוטובוסאטזמיניבוסנתמךצ.מ.המלגזהקרוואן
• * מספר רישוי
• * שנת יצור
• * משקל (בטונות)
• * סכום ביטוח (בש"ח)
• האם קיים רכיב מקצועי? לא כן
• רכיב מקצועי מנוףרמסעארגזמערבל בטוןמשאבת בטוןרכינהחומ"ס אחר - נא לפרט:
• * רכיב מקצועי אחר
• האם נדרש ביטוח סחורה בהעברה? לא כן
• * גבול אחריות (בש"ח)
• * סוג סחורה
• נהגים מורשים כל נהג מעל גיל 24 שהינו בעל וותק רישיון של למעלה משנה נהיגה לסוג הרכב המבוטחכל נהג מתחת גיל 24 ומעל גיל 21, שהינו בעל וותק רישיון של למעלה משנה נהיגה לסוג הרכב המבוטח
• תביעות ב- 3 שנים אחרונות ללא עבר ביטוחייותר משלוש תביעותללא תביעותתביעה אחתשתי תביעותשלוש תביעות
• סוג ביטוח ב- 3 שנים האחרונות ללא ביטוחצד גמקיףמקיף ללא גניבה
• האם קיים שיעבוד? לא כן
• קבצים מצורפים
• רישיון רכב
• קובץ 2
• קובץ 3
• שליחה